أوضح محمد القاضي الرئيس التنفيذي لشركة أسيج للتأمين في السعودية الأبعاد المتعلقة بدور أطباء شركات التأمين في منح الموافقات الطبية للمستفيدين من الخدمات الصحية وكشف عن الآليات التي تحكم هذه العملية والأسباب التي تدفع شركات التأمين لمراجعة بعض القرارات الطبية الصادرة عن المستشفيات والمراكز الصحية.
وتطرق القاضي إلى الفارق في الثقافة الصحية بين المجتمعات الغربية والعربية مشيرا إلى أن الوعي الصحي المرتفع في أوروبا وأمريكا يجعل الأفراد أكثر قدرة على تقييم حالاتهم الصحية وتحديد الوقت المناسب لزيارة الطبيب بينما في العالم العربي قد يلجأ البعض للمرافق الطبية دون تمييز بين الحالات الطارئة والطارئة والحالات البسيطة وهذا السلوك يضع ضغطا على شركات التأمين ويدفعها إلى إيجاد طرق لضبط التكاليف التشغيلية.
وفيما يخص الحالات الطبية التي يقرر فيها الطبيب المعالج حاجة المريض إلى التنويم أو الخضوع لعملية جراحية بيّن القاضي أن هذه الحالات تستدعي في الغالب الحصول على آراء طبية متعددة للتحقق من ضرورة الإجراء المقترح وقد يكشف الرأي الطبي الثاني أحيانا عن وجود بديل علاجي آخر يكون أقل تكلفة وأكثر ملاءمة لحالة المريض.
وشرح أن النظام المتبع يلزم وجود طبيب مختص بمراجعة طلبات الموافقات خلال إطار زمني محدد لضمان سرعة الاستجابة وعدم تأخير حصول المؤمن عليه على الخدمة بينما الموافقات المتعلقة بالمراجعات الطبية البسيطة التي لا تتجاوز قيمتها 500 ريال سعودي عادة ما تُمنح بشكل تلقائي لتسهيل الإجراءات على الجميع.
وأكد القاضي أنه في حال وجود شك بوجود مبالغة في تقدير الحالة المرضية أو إذا كان التشخيص غير واضح بالقدر الكافي فإن طبيب الموافقات في شركة التأمين يطلب رأيا إضافيا من استشاري آخر لأن تقديرات الأطباء قد تتباين فيما بينهم مما يستدعي التأكد قبل اتخاذ قرار نهائي.
وشدد على أهمية تفعيل مفهوم طبيب الأسرة ليكون بمثابة المرجع الأول والفلتر الأساسي الذي يقيم حالة المريض ويحدد حاجته الفعلية لتلقي علاج متخصص أو إجراء طبي متقدم مما يساهم في تنظيم عملية العلاج وتوجيه الموارد الطبية بشكل أكثر كفاءة.
